La detección del deterioro cognitivo: <= /span>

Un análisis de la utilidad diagnóstica de pruebas neuropsicológicas breves utilizadas en la valoración del adulto mayor.

Abdel Solís-Rodríguez= ^1,2,3,4*, Dessiré Champsaur-Gómez¹, Jessica González-Bocaranda¹, Alexandra Morales-Saldańa¹.

¹Universidad Católica Santa María la Antigua de Pan= amá (USMA), ² NeuroPanamá: Clínica de memoria y estimulación cogniti= va, ³ Miembro del Sistema Nacional de Investigación (SNI) de Panamá, Secretaría Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación (SENACYT). ⁴ Centro= de Investigaciones Científicas de Ciencias Sociales (CENICS)

*Autor para correspondencia. E-mail: asolisr@usma.ac.pa

Recibido: 12 de octubre de 2019

Aceptado: 12 de noviembre de 2019<= /span>

__= ___________________________________________________________________________= ________Resumen<= /p>

El envejecimiento se asocia a la presencia de múltiples enfermedades, entre ellas los trastornos neurocognitivos, los cuales es importante detectar de forma oportuna. La evaluación neuropsicológica breve es el primer paso en el proceso diagnósti= co, y por ello el objetivo de este trabajo es analizar la utilidad diagnóstica = para detectar personas con deterioro cognitivo. Se evaluaron 59 adultos mayores = con una media de edad de 70.19 (DE 10.5), agrupados en dos subgrupos, normal (n= =3D41) y otro grupo deterioro cognitivo (n=3D18). A todos los sujetos se les aplic= aron las pruebas de Mini Examen cognoscitivos (MEC), Test del Reloj (TR) y Prueba neuropsicológica Breve en Espańol (Neuropsi). Para el análisis de la utilid= ad diagnóstica se analizaron los datos con la Curva ROC, a un nivel de significancia del 95%. Los resultados indicaron que la prueba que mejor log= ra diferenciar sujetos con deterioro cognitivo es la prueba Neuropsi, mostrand= o un área bajo la curva del 0.99 (p<0.000) y una Sensibilidad de 100 y una es= pecificidad del 97.56. Seguido por el MEC con un área bajo la curca de 0.92 (p<0.000= ) y una Sensibilidad de 83.33 y una especificidad del 85.37. El TR mostró un ár= ea bajo la curva del 0.86 (p<0.000) y una Sensibilidad de 64.29 y una Especificidad del 94.74. Estos resultados parecen indicar que la mejor opci= ón en la práctica clínica habitual de la valoración cognitiva es la introducci= ón de pruebas como el Neuropsi que muestran ser muy superiores en su capacidad para discriminar personas normales de las que tienen deterioro cognitivo.

Palabras clave: Envejecimiento, deterioro cognitivo, demencia, evaluación neuropsicológica.

Abstract

Aging is associated with the presence of multiple diseases, including neurocognit= ive disorders, which are important to detect in a timely manner. Brief neuropsychological evaluation is the first step in the diagnostic process; therefore, the objective of this work is to analyze its diagnostic value to detect cognitive impairment in the elderly. Fifty-nine (59) older adults we= re evaluated with a mean age of 70.19 yrs (SD 10.5), grouped into two subgroup= s, normal (n =3D 41) and another group with cognitive impairment (n =3D 18). A= ll subjects were given the Cognitive Mini Exam (MEC) Test, Clock Test (TR) and Brief Neuropsychological Test in Spanish (Neuropsi). For diagnostic utility analysis, the data was analyzed with the ROC Curve, at a level of significa= nce of 95%. The results indicated that the test that best differentiates subjec= ts with cognitive impairment is the Neuropsi test, showing an area under the c= urve of 0.99 (p <0.000), a Sensitivity of 100, and a Specificity of 97.56. The MEC followed with an area under the curve of 0.92 (p <0.000), a sensitiv= ity of 83.33, and a specificity of 85.37. The TR showed an area under the curve= of 0.86 (p <0.000), a Sensitivity of 64.29, and a Specificity of 94.74. The= se results seem to indicate that the best option for cognitive assessment in routine clinical practice is the introduction of a test such as Neuropsi, w= hich showed to be far superior in its ability to discriminate between the normal patient from those with cognitive impairment.

Keywords: Aging, cognitive i= mpairment, dementia, neuropsychological evaluation.

1 Introducción

La población mundial está envejeciendo, y Panamá no escapa de esta realidad, en unos 30 ańos nuestra población mayor de 60 ańos se estima que supere el 25% de su población, cif= ras estimadas por el Instituto Nacional de Estadística y Censo de la República = de Panamá (INEC, 2015). El envejecimiento implica cambios en muchas de las funciones de nuestros sistemas, desde los cambios a nivel renal (menor capacidad para concentrar la orina, menores niveles de renina y aldosterona, menor hidroxilación de vitamina D), cambios cardiovasculares (rigidez vascular y cardíaca, mayor disfunción endotelial, volumen expulsivo reservado, mayor riesgo de arritmias), cambios en el sist= ema muscular (disminución de la fuerza, caídas-fragilidad), cambios en el metabolismo de la glucosa (mayor producción de adipocinas y factores inflamatorios, mayor resistencia insulínica y diabetes) y cambios a nivel d= el sistema nervioso central (menor focalización de la actividad neuronal, menor velocidad de procesamiento, disminución de la memoria de trabajo, menor destreza motora, etc.) (Felipe Salech, Rafael Jara, & Luis Michea, 2012). En este sentido, dentro de las enfermedades asociadas al envejecimiento que afecta al sistema nervioso central se encuentran las demencias o trastornos neurocognitivos, los cuales van en aumento, pues según la Organización Mundial de la Salud (OMS) actualmente existen 47 millones de personas con demencia, estimándose que dentro de 10 ańos esta cifra rondará= los 75 millones, triplicándose en el 2050; indican además que cada ańo se registran 10 millones de nuevos casos = en países de ingresos bajos y medios como el nuestro (OMS, 2017). Esta realidad es realmente preocupante, por lo q= ue los sistemas responsables de la salud deben establecer políticas que aborden esta problemática que va en aumento. El primer paso es la detección tempran= a y oportuna de los trastornos neurocognitivos, y para ello es necesario un est= udio neuropsicológico en las fases iniciales buscando detallar el estado mental y funcional de la persona afectada (Limón Ramírez et= al., 2003). En este sentido es importante recordar que la neuropsicología estudia la relación entre el cerebro y la conducta o la actividad mental superior (Portellano, 2005) tanto en sujetos s= anos o en aquellos que han sufrido un dańo cerebral (Kolb & Whishaw, 2002) y con la evaluación neuropsicológica se busca la identificación de alteraciones cognitivas, conductuales y emocionales causadas por alguna disfunción cerebral <= !--[if supportFields]>ADDIN CSL_CITAT= ION {"citationItems":[{"id":"ITEM-1","itemDa= ta":{"DOI":"10.1016/S0716-8640(12)70347-4","a= bstract":"La neuropsicología se ha posicionado como un recurso esencial para la mayoría = de las unidades de neurología, neurocirugía, psiquiatría y neurorrehabilitació= n, que atienden tanto a nińos, adultos y adultos mayores, que padecen alteraci= ones del sistema nervioso central. El desafío de la neuropsicología es contribui= r al proceso diagnóstico y al manejo de estos pacientes a partir de la evaluació= n de procesos cognitivos como atención, memoria, percepción, funciones ejecutiva= s, considerando sus manifestaciones conductuales y emocionales, toda vez que p= ara la mayoría de las alteraciones neuropsiquiátricas no se cuenta con marcador= es biológicos u otras técnicas que precisen el diagnóstico. Las alteraciones neuropsicológicas son manifestaciones comunes y, en algunos casos, centrale= s en varias de las patologías más prevalentes en neurología y psiquiatría. Este artículo presenta la definición, ámbito, objetivos y herramientas de la neu= ropsicología, y entrega una breve caracterización de algunos de los trastornos neuropsiquiátricos más relevantes, desde esta perspectiva. Neuropsychology = has positioned itself as an essential resource for most modern centers of neurology, neurosurgery, psychiatry and neurorehabilitation for children, adults and seniors suffering from central nervous system disorders. Its challenge is to help in the diagnosis and management of these patients thro= ugh the evaluation of cognitive processes, such as: Attention, memory, percepti= on, executive functions; taking into account behavioral and emotional expressio= ns - since most neuropsychiatric disorders have no biological markers; and we ha= ve no other techniques that provide accurate diagnoses. Neuropsychological disturbances are common, and in some cases, the main clinical manifestation= in these disorders. This paper discusses the definition, scope, objectives, and tools of neuropsychology. It also provides a brief description of some rele= vant neuropsychiatric disorders through this perspective.","author":[{"dropping-particle":"= ;","family":"Pérez","given":"C.&quo= t;,"non-dropping-particle":"","parse-names":f= alse,"suffix":""},{"dropping-particle":"= ","family":"Vásquez","given":"C.&qu= ot;,"non-dropping-particle":"","parse-names":= false,"suffix":""}],"container-title":"R= evista Médica Clínica Las Condes","id":"ITEM-1","issue":"5&qu= ot;,"issued":{"date-parts":[["2012","9&q= uot;,"1"]]},"page":"530-541","publisher&= quot;:"Elsevier","title":"Contribución de la neuropsicología al diagnóstico de enfermedades neuropsiquiátricas&quo= t;,"type":"article-journal","volume":"23= "},"uris":["http://www.mendeley.com/documents/?uuid=3D4= 6344015-54cc-3fe5-a22f-4f05154c84ab"]}],"mendeley":{"fo= rmattedCitation":"(Pérez & Vásquez, 2012)","plainTextFormattedCitation":"(Pé= rez & Vásquez, 2012)","previouslyFormattedCitation":"(P= érez & Vásquez, 2012)"},"properties":{"noteIndex":0},"schema&= quot;:"https://github.com/citation-style-language/schema/raw/master/cs= l-citation.json"}(Pérez & Vásquez, 2012); por tanto, colabo= ra con los especialista en el diagnóstico de trastornos cognitivos, analiza la eficacia de tratamientos, estimar a nivel médico legal en caso de deterioros cognitivos, contribuye a la investigación y orienta en programas de rehabilitación a las personas afectadas por un dańo cerebral (Luna-Lario, Seijas-Gómez, & Carnés-Vendrell, 2014). Par= a ello, la neuropsicología examina el funcionamiento mental superior por medio del estudio del comportamiento con ayudas técnicas, modelos teóricos, y procedimientos de la psicología como escalas y pruebas estandarizadas (Tirapu Ustarróz, Ríos Lago, & Maestú Unturb= e, 2011). En este sentido, las pruebas de cribado o escreening son el primer paso en la valoración cognitiva, pero dichas prueb= as deben reunir las características de utilidad diagnóstica, simplicidad, rapi= dez y economía (Carnero-Pardo & Montoro-Ríos, 2004a)= y lo importancia d= e la detección del deterioro cognitivo por medio de estos procedimientos, es que para establecer un tratamiento eficaz o beneficioso, es necesario un diagnóstico temprano y oportuno, para intentar enlentecer el avance del deterioro que produce la enfermedad (Contador, Fernández-Calvo, Ramos, Tapias-Merino, & Bermejo-Pareja, 2010). En base a lo ante= rior y con la experiencia clínica, el objetivo de este estudio es analizar la util= idad diagnóstica de pruebas neuropsicológicas para la identificación del deterio= ro cognitivo en personas mayores.

2 Materiales y métodos=

El es= tudio se enmarcó bajo un estudio transversal, no experimental y exploratorio. La mue= stra a conveniencia del estudio estuvo conformada por 59 sujetos agrupados en dos subgrupos de estudio: el grupo de sujetos que cumplen con el criterio de normalidad (n=3D41) y el grupo de sujetos que conformaron el grupo de deter= ioro cognitivo (n=3D18), conformado por sujetos previamente diagnosticados. Todo= s los sujetos fueron evaluados con tres herramientas neuropsicológicas utilizadas= en la práctica clínica habitual: el Mini Examen Cognoscitivo (Lobo, Esquerra, Gómez Burgada, Sala, & Seva, 1979), el = Test del Reloj (Cacho, García-García, Arcaya, Vicente, & La= ntada, 1999) y la= Prueba Neuropsicológica Breve en Espańol (Ostrosky-Solís, Ardila, & Roselli, 1999). el análisis de la utilidad diagnóstica se realizará a través de los índices diagnósticos básicos de Sensibilidad y Especificidad, que son l= os parámetros de exactitud diagnóstica. Para complementar este estudio se analizará las puntuaciones de la curva ROC de cada una de las pruebas utilizadas, las cuales son una manera gráfica de mostrar la utilidad diagnóstica global de la prueba y los cambios que se producen al mejorar la sensibilidad o la especificidad con diferentes puntos de corte (= Carnero-Pardo & Montoro-Ríos, 2004b). Un análisis complementario de la utilidad diagnóstica de una prueba es analizar los valoras del área bajo la curva ROC, el cual es un resumen global de la precisión diagnóstica de una prueba, en donde la prueba con una discriminación perfecta de positivos y negativo, obtendría el 100% de sensibilidad y especificidad y un área bajo = la curva de 1 (= Grenier, Pfeiffer, & Smith, 2000). Los resultados correspondientes = al mejor punto de corte se han expresado con sus respectivos intervalos de confianza del 95%.

3= Resultados y discusión

En la tabla N°1 se muestran la med= ia de los resultados en cada una de las pruebas aplicadas en los participantes= del estudio. Al ser grupos que no cumplen con los criterios necesarios para apl= icar una prueba paramétrica para analizar la comparación entre las medias de los= resultados, se aplican su homónima no paramétrica, la prueba de U de Mann Whitney que permite comparar los resultados de dos grupos independientes, cuyos resulta= dos se muestran en la tabla N°2, donde los resultados indicarían que las tres pruebas logran obtener diferencias significativas en las puntuaciones media= s de los dos subgrupos (normal versus deterioro cognitivo). Sin embargo, la mayor exactitud de una p= rueba diagnóstica se podría visualizar en la curva ROC y su área bajo la curva RO= C, lo cual se puede considerar como un índice conveniente de exactitud global = de una prueba (= López de Ullibarri Galparsoro & Pita Fernández, 1998), dichos resultados los podemos visualizar en la Tabla N°3.

Tabla N°1. Puntuaciones medias de las pruebas aplicada= s
Prueba	Diagnóstico	N	Media	Desviación estándar	Media de error estándar
MEC30	Normal	42	30.52	2.734	.422
Deterioro cognitivo	18	21.50	2.875	.678
Neuropsi	Normal	42	98.424	20.3432	3.1390
Deterioro cognitivo	18	68.639	9.0469	2.1324
TRTOT	Normal	39	18.987	1.2952	.2074
Deterioro cognitivo	14	14.643	4.0876	1.0925

Tabla N°2. Comparación entre los subgrupos<= span lang=3Des-419 style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Garamond",serif;mso-= bidi-font-family: Arial;color:black'>
	MEC	TR	Neuropsi
U de Mann-Whitney	4.000	79.000	7.000
W de Wilcoxon	175.000	184.000	178.000
Z	-6.056	-3.987	-5.985
Sig. asintótica (bilateral)	.000	.000	.000
a. Variable de agrupación: Diagnostico

Tabla N°3. Resultados de la Curva ROC<= /o:p>
	Neuropsi	MEC	TR
Área bajo la curva ROC	0.991	0.927	0.862
Error estándar	0.00991	0.0324	0.0676
Intervalo de confianza 95%	0.922 to 1.000	0.828 to 0.978	0.738 to 0.942
Z	49.478	13.165	5.355
Nivel de significancia P (Área=3D0.5)<= /o:p>	<0.0001<= span lang=3Des-419 style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Garamond",serif'>	<0.0001<= span lang=3Des-419 style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Garamond",serif'>	<0.0001<= span lang=3Des-419 style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Garamond",serif'>

Figura N°1. Curva ROC del Neuropsi: Evaluación Neuropsicológi= ca Breve en Espańol.

Figura N°2. Curva ROC del MEC

Figura N°3. Curva ROC del Test del Reloj (TR).

Las pruebas utilizadas en el estudio, el Test de Reloj y el Mini Examen Cognoscitivo, tiende a ser las más utilizadas en la habitual de la detecció= n y así figuran en muchas guías de práctica clínica sobre la atención de los trastornos neurocognitivos. Una en particular, el MMSE es la más común para= la detección del deterioro cognitivo y la demencia (Bernard & Goldman, 2010) con múltiples adaptaciones, entre ella la utilizada en este estudio validada para poblaci= ón espańola y se toma en cuenta la puntuación de 30 puntos para ser comparable= a la puntuación del MMSE (Lobo et al., 1979); sin embargo,= es reconocido los seńalamientos de la exactitud modesta del MMSE para descartar deterioro o confirmar el diagnóstico por lo que se recomienda el uso combin= ado con otras pruebas o reemplazarse por otros métodos (Mitchell, 2009), ya que entre= sus múltiples limitaciones (falta de estandarización, influencia de variables socio-culturales) está la discreta utilidad para la detección del deterioro cognitivo (Carnero-Pardo, 2014), compatible en parte con lo encontrado en este estudio. Además, nuestros resultados pareci= eran ser compatibles con los aquellos que sugieren que otras pruebas cribado, tienden a ser más sensibles que el MMSE en la detección del deterioro cogni= tivo en pacientes tanto en oncológicos con deterioro cognitivo (Rambeau et al., 2019), así como en paciente con deterioro cognitivo asociado a la trastornos vasculares (Zhang et al., 2016); encontrando a veces indicaciones contradictorias donde se indica que el MMES es más sensi= ble para la valoración del deterioro leve o demencia leve (Smith, Gildeh, & Holmes, 2007), mientras que otros estudios por el contrario indican que no es muy sensible en esa fase = del deterioro, sino en la fase de demencia (Tsai et al., 2016); pese a estas limitaciones se sigue recomendando su uso en la detección del deterioro cognitivo, pero se debe complementar la evaluación con otras pruebas para confirmar o descartar enfermedades (Wiley, 2016). Además, los resultados obtenidos con este estudio, indican que el TR podría también ser utilizado para la valoración del deterioro cognitivo, compatible con lo ind= icado de que la aplicación de ambas pruebas, El MMSE y el TR, resultan útiles para la valoración del e= stado cognitivo-funcional de pacientes luego de una trastorno vascular ADDIN CSL_CITAT= ION {"citationItems":[{"id":"ITEM-1","itemDa= ta":{"DOI":"10.1016/S0167-4943(02)00018-3","I= SSN":"0167-4943","abstract":"The use of reliable and valid brief cognitive screening instrument for selecting the appropriate candidates for stroke rehabilitation is crucial. Clinicians often face the question which test should be preferred, that will best correlate with functional outcome. The objective of this study was to compa= re the clock drawing task with other cognitive tests used for the evaluation of discharge functional outcome in elderly stroke patients. We conducted a retrospective chart study including 151 consecutive patients, admitted for = inpatient comprehensive rehabilitation following acute stroke. The clock drawing task (CDT), mini-mental state examination (MMSE) and the cognitive-functional independence measure (cognFIM) were used to assess the cognitive status. Functional status outcome was evaluated by the functional independence meas= ure (FIM), using absolute and relative parameters of efficacy and efficiency. Correlation coefficients (Pearson correlation) between the three cognitive tests resulted in r-values ranging from 0.51 to 0.59 (P<0.001). All three tests correlated significantly with motor outcomes. MMSE did not confer additive value to CDT. It is concluded that CDT is similar to mini-mental a= nd both are somewhat better than cognFIM with respect to the evaluation of functional status outcome following stroke. The correlations between the te= sts as well as the simplicity of administration favor the use of either CDT or = MMSE in the initial assessment of elderly stroke patients.","author":[{"dropping-particle":"&q= uot;,"family":"Adunsky","given":"A."= ;,"non-dropping-particle":"","parse-names":fa= lse,"suffix":""},{"dropping-particle":"&= quot;,"family":"Fleissig","given":"Y.&qu= ot;,"non-dropping-particle":"","parse-names":= false,"suffix":""},{"dropping-particle":"= ;","family":"Levenkrohn","given":"S= .","non-dropping-particle":"","parse-names&qu= ot;:false,"suffix":""},{"dropping-particle":&= quot;","family":"Arad","given":"M.&= quot;,"non-dropping-particle":"","parse-names"= ;:false,"suffix":""},{"dropping-particle":&qu= ot;","family":"Noy","given":"S.&quo= t;,"non-dropping-particle":"","parse-names":f= alse,"suffix":""}],"container-title":"Ar= chives of Gerontology and Geriatrics","id":"ITEM-1","issue":"= 2","issued":{"date-parts":[["2002","= ;9","1"]]},"page":"153-160","publis= her":"Elsevier","title":"Clock drawing task, mini-mental state examination and cognitive-functional independence measure: relation to functional outcome of stroke patients","type":"article-journal","volume&qu= ot;:"35"},"uris":["http://www.mendeley.com/documen= ts/?uuid=3Db6782a01-d711-3d76-b732-ceec34ba5806"]}],"mendeley&quo= t;:{"formattedCitation":"(Adunsky, Fleissig, Levenkrohn, Arad, & Noy, 2002)","plainTextFormattedCitation":"(Adunsky, Fleissig, Levenkrohn, Arad, & Noy, 2002)","previouslyFormattedCitation":"(Adunsky, Fleissi= g, Levenkrohn, Arad, & Noy, 2002)"},"properties":{"not= eIndex":0},"schema":"https://github.com/citation-style-= language/schema/raw/master/csl-citation.json"}(Adunsky, Fleissig, Levenkrohn, Arad, & Noy,= 2002), la aplicació= n en conjunto de estas dos pruebas ayuda también a mejorar la detección de défic= its ejecutivos y cognitivos (Mittal, Gorthi, & Rohatgi, 2010), por lo que se pueden encontrar estudios que indican que el TR muestra adecuados índices de sensibilida= d y especificidad para la detección temprana y seguimiento del deterioro cognit= ivo (Shulman, 2000); sin embargo,= otros estudio incidan que el TR pareciera mostrar una menor consistencia interna, influencias en la edad y el nivel cultural de los sujetos (Latini et al., 2011), baja sensibilidad y especificidad para detectar deterioros o demencias leves (Pinto & Peters, 2009), una utilidad diagnóstica variable en función del método de puntuación (Tuokko, Hadjistavropoulos, Rae, & O’Rourke,= 2000), pobre utilid= ad para deterioros leves (Nishiwaki et al., 2004) y al ser comp= arar el TR con otras pruebas de rápido cribado, también ha demostrado tener menor utilidad diagnóstica y validez discriminativa en comparación con otras prue= bas del cribado cognitivo (Carnero-Pardo et al., 2019). Estos resultados, parecen ser compatibles con lo encontrado en el presente estudio donde al momento de analizar la utilidad diagnóstica con la curva ROC, es e= l TR el que parece mostrar menos utilidad. La tercera prueba analizada en este estudio, el Neuropsi: evaluación neuropsicológica breve en espańol, destinada a evaluar= un amplio espectro de funciones cognoscitivas en pacientes psiquiátricos, geriátricos, neurológicos y pacientes con diversos problemas médicos (Ostrosky-Solís et al., 1999), muestra resultado= s similares a otros estudios, donde dicha prueba ha demostrado adecuados índices de sensibilidad y especificidad, para la detección del deterioro cognitivo en pacientes con esquizofrenia (Hilda Picasso, Ostrosky, & Nicolini, 2004)<= /span> y al compararse con otras pruebas de valoración de la capacidad cognitiva, tiende a ser similar en las puntuacio= nes de utilidad diagnóstica (Magallanes Cano, Ambrosio Gallardo, & López Munguía, 2011). En este sentido, estudios similares al nues= tro donde se compara el Neuropsi con el MMSE, se sugiere que es el Neuropsi la mejor alternativa para evaluar pacientes con deterioro cognitivo (De los Reyes Aragón, Rodríguez Díaz, & Sánc= hez Herrera, 2012), com= patible dichos resultados con los encontrados en este estudio. Además, la aplicación del Neuropsi, permite establecer perfiles neuropsicológicos de adultos mayo= res, en comparación con el MMSE que sólo permite establecer despistajes entre sujetos (Patricia et al., 2017). En conclusión, muchas de las pruebas que= se suelen utilizar en la valoración del deterioro cognitivo, suelen presentar ventajas y desventajas, pero es importante tener en cuenta las cualidades de psicométricas de su utilidad diagnóstica para la finalidad con las que fuer= on creadas, en este estudio pareciera indicar que es el empleo de pruebas que exploren de forma breve pero a la vez de forma más amplia, permitiría hacer diagnósticos más precisos del deterioro cognitivo en nuestras poblaciones.<= o:p>

4 Agradecimiento

Nuestro agradecimiento a la convocatoria de Fomento a la Investigación de la Universidad Católica Santa María la Antigua (USMA) que nos brindó el apoyo económico para la realización de esta investigación.

5 Referencias

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